先のご報告の中で、若干触れておりましたが、
元移植コーディネーターの仲田氏と近藤先生のご苦労により、
今回の病腎移植による診療報酬の請求等が、当初より、
厚生労働省担当者らとのやりとりの上、適正に処理されていたことを示す証言が、
下記の通りまとめられました。
診療報酬の不正請求を根拠とする、
関係する医師並びに、市立宇和島と宇和島徳州会の両病院に対する処分が、
全くの言いがかりによるものということがおわかりになるかと思います。
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いわゆる病腎移植の診療報酬請求の適法性について
１．診療報酬の概要
ヒト同種腎移植術(同所性・異所性)については、
診療報酬医科点数表のK780の「同種腎移植術」74,800点を適用している。
親族あるいは夫婦等のドナーによる生体腎移植術の場合はこれに、
K779の移植用腎採取術(生体)22,800点が併せて適用されるとともに、
ドナーにかかる療養上の費用については、K780の請求の際に所定の点数により
算出したものを加算することとなっている。
死体腎移植術の場合は、同じくK780の74,800点にK779-2の移植用腎採取術(死体)30,000点が適用される。
なお、生体腎・死体腎の際に、実際にドナーとなった場合の臓器等提供者に係る感染症検査については、1回に限り請求できる。
つまり、どのような提供方法による腎であれ、「同種腎移植術」は74,800点であり、
この１階部分に、死体腎や生体腎の場合は、２階部分の移植用腎採取術を請求することとなっている。
これは、保険適用となった当初、ドナーに係る費用は保険適用となっていなかったことから、
後から２階部分や療養上の費用の加算が加わり、現在、このような請求構造となっている。
このことは、「同種腎移植術」は、どのような方法で入手した移植腎であれ、
それが医学的に移植術に使用できるのであれば、保険診療として成立することとなる。
たとえば、ＵＳ腎を貰い受け移植したとしても、「同種腎移植術」自体は保険診療である。
２階部分がなかった時代はＵＳ腎による移植術もまさに保険診療として適用していたのであり、
現在もその考え方は変わっていない。
２．病腎移植の請求について
病腎移植術を施行した場合の保険請求は、この１階部分のみを請求することが正しく、
２階部分を請求すれば、当然、二重請求となり、不正請求となる。
なぜなら、移植腎は、当該腎を摘出した患者に係る治療としてその人の医療保険から
支払われて摘出された腎であるからである。
「同種腎移植術」にドナーにかかる療養上の費用について加算できることとなっているが、
これは、本体請求部分ではなく、療養上の費用であり、人によってそれぞれ異なるものである。
療養上の費用を請求する場合は、療養上の費用に係る合計点数を併せて記載することとなっているが、
病腎移植術の場合は、本来、当該腎を摘出した患者に係る治療として入院治療しているので、
当然、療養上の費用を請求することはできない。
病腎移植は「同種腎移植術」のみを請求するのが正しいのであって、レセプト審査の段階で、
そのような請求事例が死体腎移植術でないことは明白であり、
さらに一般の生体腎移植術でもないことは明らかである。
よって、「同種腎移植術」のみの請求により審査し、支払っていたのであれば、
それは、病腎移植を保険診療として適正に審査し、問題がないものとして適正に支払っていたもので、
請求側にも支払側にも瑕疵はない。
３．腎移植に係るあっ旋業の定義について
死体腎移植に係るあっ旋業については、社団法人日本腎臓移植ネットワーク設立前は、
その前身の社団法人腎移植普及会及び各地の腎バンクがあっ旋業の許可を得て、
死体ドナーの啓発並びに登録を行っていたほか、臨床上のあっ旋については、
国立佐倉病院を基幹とする各地の地方腎移植センター及び各都道府県の腎移植推進情報センターが
個々にあっ旋業の許可を得て、実際の死体腎のあっ旋を業として行っていた。
しかし、地方腎移植センターのあっ旋によらなくても、ＵＳ腎の移植が行われていたり、
たまに、任意の病院間のみで行うことも違法ではなかった。
これは、病院間の提供腎のあっ旋は「業」として行わないため、あっ旋業の許可は必要なく、
本来の医療行為としては認められるという理由からである。
この考え方は、法的には現在も変わらず、
たまたま使用できるヒトの腎をたまたま移植が必要な患者に腎移植術を行うのは、
法的には許されるのである。ただし、現在は、その他の国の通知等により、実務的には、
日本臓器移植ネットワークのあっ旋を経なければならなくなっている。
よって、過去の病腎移植に係る病院間の腎のあっ旋は、本来の医行為として適正なものである。
なお、平成３年度から平成８年度まで任についていた四国地方腎移植センターの腎移植推進員が、
市立宇和島病院の救命救急センター配属の腎移植推進員
（当時の国の腎移植推進員に係る補助金対象人員）から、
市立宇和島病院の病腎移植の症例について報告を受け、
愛媛県並びに四国地方腎移植センターとしての四国の腎移植統計事務における扱いについては
生体腎移植として扱うことを取り決め、各種統計報告に病腎移植を生体腎移植の実績数として
参入しているところである。
また、当該症例に係るあっ旋について、
あっ旋業の許可が必要ではないかとの疑義が香川労災病院の西医師等の関係者から出され、
あっ旋業の許可の必要性について、電話により厚生省疾病対策課に尋ね、
上記のとおり、
「たまたま使用できるヒトの腎をたまたま移植が必要な患者に腎移植術を行うのは、
法的には許される。」との見解を得ている。
なお、この際、病腎移植術自体の保険診療の適法性については問題とされなかった。
４．いわゆる「健腎」の意味について
移植用腎採取術（死体）及び同種腎移植術にかかる通知（平18保医発0306001）に、
「腎移植を行った保険医療機関と腎移植に用いる健腎を採取した保険医療機関が異なる場合
の診療報酬の請求は、腎移植を行った保険医療機関で行い、診療報酬の分配は相互の合議
に委ねる。」とあり、その中の「健腎」に病腎移植の場合は当らないから、
保険診療として認められないという解釈があると聞いている。
しかし、当該規定は、死体腎の場合の、提供を受けたけれども移植には使えなかった場合や
ドナー候補者として検査したが使用できないと判断した場合の、
提供側病院の負担を解消するために規定したもので、それを同種腎移植術の生体腎の場合にも、
同文を適用しているものである。
死体腎の場合、移植には使えなかった場合は、同種腎移植術の保険請求ができないわけであるから、
提供に係る移植用採取術（死体）も請求できない。このため、「健腎」でなければ請求できないと
裏付けているのである。生体腎の場合の同種腎移植術においても同じで、
万一、摘出腎が使用できなかった場合は、「同種腎移植術」も請求できないので、
移植用採取術（生体）も請求できない。
そのため、同種腎移植術においても同文による規定により「健腎」でなければ請求できないもの
としているのである。
これをもって、病腎移植が「健腎」でないから請求できないとするのは、明らかに間違った解釈である。
なお、一般的な意味で、心停止による死体腎の摘出腎は明らかに「健腎」ではなく、
間違いなく急性尿細管壊死(ATN:acutu tubular necrosis)を来たしている等により、
移植後の利尿は１週間から２週間期待できない等、いわゆる「腐りかけた腎臓」を移植しているのであり、それに比して、バイアビリティの高い病腎の修復（レストア）腎は、心停止の死体腎に比べ、修復の高度な技術は要するが、明らかに安全で、死体腎より高い生着率が期待できることは、理論上、臨床経験を多く積んできた医師であれば、誰もが理解できるものである。
５．病腎移植の請求方法について
病腎移植を、廃棄腎を使用する手術として考えれば、
摘出側のインフォームドコンセントに問題がなければ、
移植側は従来の保険請求方法でなんら問題がないと思われる。
一方、摘出を受ける患者が腎移植に使用することに事前に同意し、
いわゆる善意の生体腎提供であると考える場合は、保険請求上は、
生体腎にかかる請求と同じく、摘出に係る経費はリシピエント側の保険で支払うことも考えられ、
その場合には、生体腎の保険請求と同じ方法でなければならない。
ただし、この場合は、本来、摘出を受ける患者が自分の治療として行う手術の費用を
レシピエント側に負担してもらうこととなり、自分の負担を軽くするために、
あえて治療の選択肢の中から腎摘を選択する等の問題も生じ、
倫理的な問題が生じることに注意を要する。
／／ここまで
皆様＞どうぞ、この情報、ご利用下さいませ。
この資料は、市長・市議会議員の有志の皆様にお渡ししております。
また、先日の市議会で、一般質問の中でこの問題についての質問をしていただきました。（自民党 土居議員）
愛媛新聞で数行にわたり触れていましたが、実際のやりとりを早く知りたいものです（笑）。
この問題、市にとっては一大事。すなわち、市民１人１人にとっても一大事です。
自分が腎臓病を患って、透析をしないと生きられない身体になってしまったとき、そのときに
透析を続けて一生を終えるか、
家族の健康な身体から摘出した腎臓を移植するか
脳死・心臓死の方からの献腎を待つか、
外国に行って、お金で買った腎臓の移植を受けるか、
病気で摘出し補修を終えた腎臓でもよいから移植を受けるか、
どの道を選ぶかはまったく自由であるべきです。
また、厚生労働省が、関係する医師や両病院に対する処分案を検討されている間、
神妙にして、座してその処分案決定を待つのか、
それとも、上に挙げたような事実、すなわち処分根拠そのものがないこと等、
主張すべきは主張する姿勢でもって、当時の当事者の証言・証拠を示す努力をするか、
選択するのは、それぞれの医師であり、それぞれの病院の設置責任者や代表者であります。
ですから、その判断の現状を見て、ここで異論を唱えたいとは思いません。
なぜなら、市長はある意味政治生命をかけて、厚労省に対峙しているはずだからです。
戦略の違いはあれ、市民の病院である市立病院について、
予想される処分を受け入れることは容認できないことであり、
処分が回避できるよう、市民全員が全力を尽くして参りましょう。
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